為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021）14號）和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），結合全市實際，許昌市人民政府辦公室印發(fā)了《建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》，于2022年7月1日起施行。為方便參保職工理解新政策，我局對通知的主要內(nèi)容進行了梳理。
一、改進個人賬戶計入辦法
（一）職工繳費。用人單位在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
（二）靈活就業(yè)人員。原按8%比例繳費的靈活就業(yè)人員，其繳費比例不變，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，其余部分全部計入統(tǒng)籌基金。原按4.2%比例繳費的靈活就業(yè)人員，可選擇按6%的繳費比例繳費，也可繼續(xù)選擇按4.2%的繳費比例繳費，選擇6%比例繳費的，不建個人賬戶，享受門診統(tǒng)籌;選擇4.2%比例繳費的，不建個人賬戶，不享受門診統(tǒng)籌。原靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險其他管理辦法不變。
（三）退休人員（建個人賬戶的退休人員）。個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為每人每月60元。
（四）調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與門診統(tǒng)籌同步實施。
二、門診共濟保障待遇
在待遇享受期內(nèi)的參保人員，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌保障待遇。一個參保年度內(nèi)，在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設立起付標準（每次每天最高40元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)
生院無起付線）和最高支付限額（在職每人每年1500元，退休每人每年2000元）。年限額僅在本醫(yī)保年度內(nèi)使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。
參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付∶
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心支付比例為∶在職職工65%，退休人員75%;
（二）二級及以下門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構支付比例為;在職職工55%，退休人員65%;
（三）三級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構支付比例為∶在職職工50%，退休人員60%。
三、統(tǒng)籌基金不予支付的情形
（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診費用;（二）未通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結算的門診費用;（三）在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
（四）參保人員所在用人單位或個人待遇封鎖期期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
（五）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的門診費用。
四、規(guī)范個人賬戶使用范圍
（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（三）可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費補助等的個人繳費。
（四）個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
五、個人賬戶資金可結轉使用和繼承
個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。參保人員在辦理醫(yī)保關系轉移時，個人賬戶結余資金可隨同轉移;對于不具備轉移條件或參保人員出國定居、死亡的，本人或繼承人可以申請辦理個人賬戶一次性支取。
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