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姓名 |
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性別 |
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民族 |
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學生照片 |
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出生年月 |
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就讀年級 |
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身份證號 |
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學籍號 |
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父親姓名 |
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母親姓名 |
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聯(lián)系電話 |
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詳細 戶口地址 |
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休學原因 |
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家長 簽名 |
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班主任 簽名 |
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學籍管理員簽名 |
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校長 簽名 |
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學校意見 |
同意該生休學，并保證該生在休學期間離校。 （公章） 年 月 日 |
縣教育行政部門意見 |
（公章） 年 月 日 |
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申請人姓名： 申請時間： 年 月 日
特別說明：
注：1、本表一式兩份，僅用于休學申請。
2、休學必須附縣級以上醫(yī)院診斷證明材料。
3、本表在學校加章后和醫(yī)院診斷證明材料一并上傳到學籍系統(tǒng)中；紙質(zhì)由所在學校存檔。
4、學生在休學至復學期間不得在校學習。否則學生在校的安全等一切責任由學校及辦理人承擔。
教育局會不定期到校核查，對允許休學期間的學生在校學習的學校要嚴肅處理。
5、學生休學期間停止撥付教育經(jīng)費。