一、受理?xiàng)l件
申請(qǐng)人具備以下條件的可申報(bào)非定點(diǎn)結(jié)算工傷醫(yī)療救治費(fèi)用核算:
(一)參保單位在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定，由于工傷認(rèn)定書(shū)做出時(shí)已經(jīng)結(jié)束醫(yī)療救治的;
(二)參保單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定，工傷保險(xiǎn)行政部門(mén)受理了工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，繼續(xù)產(chǎn)生了工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇，由于工傷認(rèn)定做出時(shí)已經(jīng)結(jié)束醫(yī)療救治的;
(三)因緊急救治，救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非工傷協(xié)議定點(diǎn)(非聯(lián)網(wǎng))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的;
(四)異地就醫(yī)時(shí)為非工傷協(xié)議定點(diǎn)(非聯(lián)網(wǎng))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的;
(五)涉及第三人責(zé)任的工傷醫(yī)療待遇。
二、政策依據(jù)
《社會(huì)保險(xiǎn)法》。《工傷保險(xiǎn)條例》。《關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社部發(fā)(201211號(hào)).《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(人力資源和社會(huì)保障部令第15號(hào))《河南省工傷保險(xiǎn)條例》《河南省工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法》(豫勞社工傷[2005)11號(hào))《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(人力資源和社會(huì)保障部令第15號(hào))《關(guān)于工傷保險(xiǎn)基金支付工傷人員住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》(豫人社工傷(2012)1號(hào))《關(guān)于工傷人員住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行問(wèn)題的意見(jiàn)》(豫人社工傷(2012)7號(hào))。《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于調(diào)整2020年傷殘津貼等工傷保險(xiǎn)待遇的通知》(豫人社工傷(2020)75號(hào))。
三、受理渠道
線(xiàn)上或線(xiàn)下申報(bào)辦理。
四、所需資料
(一)舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地居住就醫(yī)的相應(yīng)審批表(數(shù)據(jù)可提取的不再提供);;
(二)完整病歷復(fù)印件、出院證、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用總清單(門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算需提供:門(mén)診病歷、醫(yī)技檢查報(bào)告、處方);
(三)醫(yī)療費(fèi)用的原始票據(jù);
(四)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故的，需提供相關(guān)的事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、事故民事賠償調(diào)解書(shū);屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供民事判決書(shū)或民事調(diào)解書(shū)等證明資料(該項(xiàng)材料應(yīng)當(dāng)通過(guò)數(shù)據(jù)共享獲取)。
五、辦理流程及層級(jí)
本業(yè)務(wù)為外部事項(xiàng)，申請(qǐng)人須在受理通過(guò)后5日內(nèi)將相關(guān)紙質(zhì)材料送參保地工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待通審核部門(mén);大廳申報(bào)的受理崗須在受理后，受理崗5日內(nèi)將相關(guān)紙質(zhì)材料送參保地工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇審核部門(mén)。經(jīng)辦崗認(rèn)為需要補(bǔ)正材料或者不予辦理的，應(yīng)在5日內(nèi)一次性告知
依次按受理，經(jīng)辦、專(zhuān)家審核、復(fù)核、申訴、復(fù)核的程序辦理。生成《工傷職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)單》(附件12-8)。
六、辦理要點(diǎn)
(一)首先核實(shí)工傷職工所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi);
(二)工傷保險(xiǎn)基金支付參保生效日(工傷職工所在用人單位為其辦理工傷保險(xiǎn)參保登記的受理時(shí)間次日)及之后符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇。
(三)各項(xiàng)檢查治療應(yīng)和工傷部位、職業(yè)病病情相符;
(四)應(yīng)符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定;
(五)是否符合工傷康復(fù)診療規(guī)范和工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)定;
(六)工傷保險(xiǎn)基金不支付治療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費(fèi)用;
(七)票據(jù)應(yīng)符合財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)的規(guī)定;
(八)用人單位應(yīng)在職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生的符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān);
(九)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)應(yīng)經(jīng)過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意;
(十)工傷職工住院治療的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定的伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及工傷職工的住院天數(shù)，核定住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定的交通、食宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，核定交通、食宿費(fèi)用的票據(jù)是否符合財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定。
(更詳細(xì)的規(guī)定參看“工傷職工交通、食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的審核”)
(十一)涉及第三人責(zé)任的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)民事傷害賠償法律文書(shū)確定的醫(yī)療費(fèi)與工傷待遇中的醫(yī)療費(fèi)比較，不足部分予以補(bǔ)足，其工傷醫(yī)療待遇不得重復(fù)享受。
七、辦理時(shí)限:20個(gè)工作日。