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姓名 |
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性別 |
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民族 |
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學(xué)生照片 |
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出生年月 |
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就讀年級(jí) |
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身份證號(hào) |
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學(xué)籍號(hào) |
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父親姓名 |
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母親姓名 |
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聯(lián)系電話 |
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詳細(xì) 戶口地址 |
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休學(xué)原因 |
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家長(zhǎng) 簽名 |
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班主任 簽名 |
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學(xué)籍管理員簽名 |
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校長(zhǎng) 簽名 |
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學(xué)校意見 |
同意該生休學(xué)，并保證該生在休學(xué)期間離校。
（公章）
年 月 日 |
縣教育行政部門意見 |
（公章）
年 月 日 |
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申請(qǐng)人姓名： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日
特別說明：
1.本申請(qǐng)表僅用于辦理休學(xué)。
2.辦理休學(xué)須經(jīng)學(xué)校審批、教育行政部門確認(rèn)。因病休學(xué)的，必須附縣級(jí)以上醫(yī)院診斷證明材料。
3.本申請(qǐng)表在學(xué)校和教育行政部門加蓋公章后與相關(guān)證明材料、居民戶口簿戶主頁學(xué)生頁一并掃描上傳至學(xué)籍系統(tǒng)中。
4.學(xué)生休學(xué)期間不得在校學(xué)習(xí)，否則，學(xué)生在校的安全等一切責(zé)任由學(xué)校及辦理人承擔(dān)。
5.教育行政部門不定期到學(xué)校核查學(xué)生休學(xué)情況，對(duì)辦理假休學(xué)和允許休學(xué)學(xué)生在校學(xué)習(xí)的學(xué)校，要嚴(yán)肅處理。
6.學(xué)生休學(xué)期間停撥教育經(jīng)費(fèi)。
7.本紙質(zhì)申請(qǐng)表由所在學(xué)校存檔。